军队文职人员招聘考试：护理学中的胆道疾病病人的护理

在军队文职人员招聘考试中的胆道疾病病人的护理知识点，我们需要熟练掌握胆囊结石、胆管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现及护理措施；熟悉胆囊炎、胆囊结石、胆管结石的处理原则；了解胆道疾病的检查和护理；胆道蛔虫病、胆道肿瘤临床表现及护理措施。

考点一：胆道疾病的特殊检查。

一、B超

是诊断胆道疾病的首选方法，属无创伤性检查，安全、快速、简便、可重复。检查当日空腹，禁食、禁水，减少腹腔肠管内气体干扰。

二、X射线检查

1.腹部平片：部分结石因含有足够钙质而显影，胆固醇结石不显影。

2.口服法胆囊造影：口服造影剂，拍片检查。

3.经皮肝穿刺胆道造影(PTC)：将胆道造影剂经穿刺针直接注入肝内胆管，清晰地显示整个胆道系统情况，了解胆管内病变部位、程度和范围。

4.经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)：经纤维十二指肠镜观察十二指肠乳头区的病变，并通过乳头开口处插管至胆管或胰管内，注入造影剂行逆行造影，显示胆胰系统，判断肝内、外胆管梗阻的部位和病变范围。

三、胆道镜检查

协助诊断和治疗胆道结石，了解有无狭窄、畸形、肿瘤和蛔虫，并在直视下行取石术或取活组织行病理检查。

考点二：胆道疾病的临床表现和护理措施。

一、胆石症

发生在胆囊和胆管的结石称为胆石症。是常见病、多发病。胆囊结石，以胆固醇结石为主，常与急性胆囊炎并存，成年女性多见。胆管结石根据部位不同，分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。原发性胆管结石，以胆色素结石和混合性结石多见；继发性胆管结石，胆管内结石来自于胆囊结石者，以胆固醇结石多见。

（一）临床表现

1.胆囊结石

单纯胆囊结石，未合并梗阻或感染者，常无临床症状。当结石嵌顿时，出现明显表现。

（1）症状：多数病人仅在进食油腻食物时感觉右上腹部隐痛。当结石嵌顿时出现典型症状胆绞痛，表现为右上腹阵发性绞痛，常放射至右肩或右背部，伴恶心呕吐等，常在饱餐、进油腻食物后诱发。

（2）体征：右上腹触及肿大的胆囊，若合并感染可有压痛、反跳痛及肌紧张。少数病人出现黄疸。

2.胆管结石

（1）肝外胆管结石:典型症状为腹痛、寒战高热和黄疸，称为Charcot三联征。

（2）肝内胆管结石：多无症状或仅有上腹部胀痛不适。

（二）处理原则

胆囊切除术是治疗胆囊结石的最佳选择。临床首选腹腔镜胆囊切除术（LC）。胆管结石以手术治疗为主，行胆总管切开取石、T管引流术。原则上取尽结石，解除胆道梗阻，通畅引流胆汁。

（三）护理措施

1.LC手术后护理

（1）体位：血压平稳后半卧位，6小时后可下床活动。

（2）饮食：术后禁食6小时，24小时内以无脂流食、半流食逐渐过度到低脂饮食。

（3）高碳酸血症处理：LC术中需将CO2注入腹腔形成气腹，CO2弥散入血可致高碳酸血症，表现呼吸浅慢，因此术后常规低流量吸氧，鼓励病人深呼吸，有效咳嗽。

（4）肩背部酸痛护理：腹腔中CO2聚集在膈下产生碳酸，引起不同程度腰背痛、肩部不适，一般不需特殊处理，可自行缓解。

2.胆总管切开取石，T型引流管的护理

（1）妥善固定，保持通畅:引流管的水平不要超过腹部切口高度，防止引流液反流。如胆汁引流量突然减少，检查管道是否扭曲、压迫。如有阻塞，可用手由近向远挤压引流管或用少量无菌生理盐水缓慢冲洗，切勿用力推注。

（2）观察记录胆汁的量及性质：胆汁引流一般每天约300～700ml。量过少可能因T型管阻塞或肝功能衰竭所致；量多可能是胆总管下端不够通畅。正常胆汁呈深绿色或棕黄色，清亮，若颜色过淡，过于稀薄，表示肝功能不佳；浑浊或有泥沙样沉淀，应考虑结石残留或胆管存在炎症。

（3）预防感染：保持清洁，每日更换一次外接的连接管和引流瓶。

（4）拔管：一般术后12～14天，考虑拔管。指征；黄疸消退，无腹痛、发热，大便颜色正常。拔管前试行夹管1～2天，如无腹胀、腹痛、发热及黄疸等症状，说明胆总管通畅，在X线下经T型管行胆道造影，造影后持续引流24小时以上，继续引流2～3天，减少造影后反应和继发感染。病人无不适造影后2～3天即可拔管。拔管后，局部伤口用凡士林纱布堵塞，1～2天后会自行封闭。拔管后一周，观察病人体温、有无黄疸以及腹痛再发作，以便及时处理。

二、胆道感染

（一）胆囊炎

1.临床表现

（1）急性胆囊炎：病人多有上腹部疼痛史，表现为右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进食油腻食物后或夜间发作，疼痛可放射至右肩背部。伴有恶心、呕吐、厌食等消化道症状。根据炎症程度不同，可出现体温升高。检查：Murphy征阳性。10％～25％的病人可出现轻度黄疸。

（2）慢性胆囊炎:症状不明显，主要表现为上腹部饱胀不适、厌油腻和嗳气等症状，伴有右上腹和肩背部隐痛。既往曾有典型的胆绞痛发作史。

2.治疗原则

主要为手术治疗。

3.护理措施

（1）密切观察:监测生命体征，观察腹部症状体征，若腹痛范围加大，及时报告医生，积极处理。

（2）缓解疼痛:采取非药物或药物的方法止痛。

（3）维持体液平衡:急性期病人禁食，根据医嘱补液，以维持水、电解质及酸碱平衡

（4）控制感染：遵医嘱合理应用抗生素。

（二）急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）

1.临床表现

（1）症状

发病急，进展快，在Charcot三联征基础上，病人出现神志淡漠、嗜睡、昏迷等中枢神经系统受抑制的表现，继而休克，称为Reynolds五联征。并发急性呼吸衰竭和急性肾衰竭，短时间可致病人死亡。

（2）体征

剑突下或右上腹部压痛，可出现腹膜刺激征，肝常肿大并有压痛、叩击痛。

2.处理原则

立即手术进行胆总管切开引流，挽救生命，故手术应力求简单有效。

3.护理措施

（1）一般护理：采取合适体位，禁食和胃肠减压；解痉镇痛；氧气吸入。

（2）严密监护：监测病人神志、生命体征和循环功能，及时准确记录出入量。

（3）维持体液平衡：补液扩容；纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。

（4）维持正常体温：采用物理降温、药物降温和应用抗生素控制感染。

（5）营养支持：禁食期间，通过肠外营养途径补充能量、氨基酸、维生素等。

（6）引流管护理同T管引流。

考点三：胆道蛔虫病、胆道肿瘤临床表现及护理措施。

一、胆道蛔虫病

（一）临床表现

多见于青少年和儿童。表现为突发性剑突下或上腹部钻顶样绞痛，向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐，呕吐物中有时可见蛔虫。检查病人仅有剑突下方深压痛。症状重体征轻是本病的特点。

（二）治疗原则

非手术治疗为主，仅在非手术治疗无效或出现严重并发症时方考虑手术。

（三）护理措施

1.解痉镇痛，利胆驱虫，控制胆道感染。

2.纤维十二指肠镜检查，若发现虫体，用取石钳取出虫体。

3.健康教育：养成良好饮食及卫生习惯，正确服用驱虫药。

二、胆道肿瘤

（一）胆囊息肉样病变

1.临床表现

一般无特殊临床表现。右上腹持续性隐痛或不适，恶心呕吐、消化不良等。体征多较轻微，可有右上腹深压痛。

2.处理原则

手术治疗为主。

（二）胆囊癌

1.临床表现  

少见，早期症状不典型，常有慢性胆囊炎病史，当发生癌肿时出现右上腹持续性隐痛、食欲不振、恶心呕吐。晚期出现黄疸，且进行性加深，发热、腹水等。易发生肝转移，预后极差。

2.处理原则：首选手术治疗。

（三）胆管癌

指原发于左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌，以50～70岁的男性多见。

1.临床表现  

早期有消化不良和上腹胀痛，继而出现进行性梗阻性黄疽，全身皮肤瘙痒，尿色深黄、白陶土粪便、隐血试验常阳性；检查可发现肝脏肿大、触痛、质硬、胆囊缩小、腹水等。晚期恶病质，多因为肝昏迷或继发性感染导致死亡。

2.处理原则 首选手术治疗。

（四）胆道肿瘤手术护理措施

1.术前护理

减轻恐惧、焦虑，说明手术的意义、重要性，鼓励病人战胜疾病的信心；采取药物或非药物方法缓解疼痛，加强营养支持，做好术前准备。

2.术后护理

参见本章胆石症病人的护理。

军队文职人员招聘考试经典例题：

下列关于急性胆囊炎的临床特点描述错误的是（   ）

A.进油腻饮食后，容易发病      B.疼痛常放射至右肩或右背部

C.墨菲征阳性               D.多数病人伴有黄疸

【答案】D。胆囊炎发作时，少数病人合并胆囊结石嵌顿胆囊颈部，造成胆总管梗阻时可出现黄疸。

Charcot三联征的表现是（   ）

A.腹痛、呕吐，畏寒发热      B.腹痛、黄疸、胆囊肿大

C.腹痛、黄疸、寒战高热      D.腹痛、休克、黄疸

【答案】C。肝外胆管结石阻塞胆管并继发感染时可出现腹痛、寒战高热、黄疸等表现，称为夏柯三联征。