军队文职护理学中对糖尿病患者的护理

军队文职护理学考点一：糖尿病的病因及分型

糖尿病是由于不同原因引起胰岛素绝对或相对不足及靶细胞对胰岛素敏感性降低，引起以高血糖为主要特征，伴体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱的一组慢性内分泌代谢性疾病。

一、病因和发病机制

糖尿病是遗传、自身免疫与环境因素综合作用所引起，胰岛素绝对或相对不足引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱；长期高血糖使糖原物质沉积于血管壁引起毛细血管基底膜增厚，导致糖尿病的微血管病变，脂质代谢紊乱促进动脉粥样硬化导致其大血管病变；严重时引起酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性并发症。

二、糖尿病分型

（一）胰岛素依赖型   

也称1型糖尿病，因胰岛β细胞破坏引起胰岛素绝对缺乏，胰岛呈现病毒性炎症或自身免疫破坏，产生胰岛细胞抗体。1型糖尿病的发病与遗传、自身免疫及环境因素有关，主要见于年轻人，易发生酮症酸中毒，98％的儿童期糖尿病属此类型，需用胰岛素治疗。

（二）非胰岛素依赖型    

又称2型糖尿病，与遗传有关，有家族性发病倾向，多见于40岁以上成年人。

（三）其他特殊类型糖尿病、继发性糖尿病    

此类型相对少见。

（四）妊娠期糖尿病  

妊娠期发生糖耐量减低称为妊娠期糖尿病。

考点二：临床表现

一、临床表现

代谢紊乱症候群。胰岛素缺乏产生典型的“三多一少”症状。即多尿，多饮，多食，体重减轻。当胰岛素缺乏时，葡萄糖通过细胞膜的速率降低，同时糖原的合成大大减少，致使体内糖过多又无法贮存利用，导致血糖升高；血中葡萄糖增多超过肾糖阈，多余的糖从尿中排出，出现糖尿；肾排出糖的同时伴随大量水分排出，产生多尿，排尿次数及数量均明显增多，可达3～5L／d以上。多尿失水，常烦渴多饮。葡萄糖供能不足，身体内贮存的脂防、蛋白质转化成能量以供身体利用，使脂肪、蛋白质不断消耗，体重下降。

二、并发症

（一）慢性并发症

1.感染：以皮肤、泌尿系统多见。疖、痈等皮肤化脓性感染常见，女性易并发真菌性阴道炎。

2.血管病变：心、脑、肾等严重并发症是糖尿病的主要死亡原因。大、中、小血管及微血管均可受累，引起高血压、冠心病、脑血管意外、视网膜病变、肾衰竭，下肢坏疽等。

3.神经病变：周围神经病变最为常见。表现为四肢麻木、刺痛感、蚁走感、袜套样感，出现感觉过敏或消失。晚期运动神经受累，肌张力下降，肌无力，肌肉萎缩甚至瘫痪。

4.眼部病变：视网膜血管硬化、脆弱，出血及纤维增生，最终导致视网膜脱离，视网膜病变是致盲的主要原因之一。除视网膜病变外，还易发生白内障、青光眼。

（二）急性并发症

包括酮症酸中毒、高渗性昏迷及感染。

1．酮症酸中毒：最常见。此并发症多见于1型糖尿病，2型糖尿病在某些诱因情况下也可发生。糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪在肝脏经氧化产生大量酮体（包括乙酰乙酸、β羟丁酸、丙酮），引起血酮体水平升高及尿酮体出现，临床上称为酮症。代谢紊乱进一步恶化，酸性酮体（乙酰醋酸及β羟丁酸均为纯酸）进一步堆积，超过体内酸碱平调节的能力，血pH值下降，随即出现恶心、呕吐、呼吸深快、头痛、烦躁，酮症酸中毒形成。诱发因素：感染是常见诱因，饮食不当，胰岛素治疗中断或不适当减量，生理压力如创伤、手术、妊娠和分娩等。症状和体征：早期阶段仅出现多尿、多饮、疲乏等症状，继之出现呼吸深快，呼气中有烂苹果味，头痛、嗜睡、烦躁，最后可昏迷。实验室检查：尿糖、尿酮强阳性；血糖多在16.7～33.3mmol／L。

2.高渗性非酮症糖尿病昏迷：是因高血糖引起血浆渗透压增高，导致严重脱水而引起的意识障碍。高渗性昏迷时，除烦渴、多尿外，主要表现为严重脱水及意识障碍。其实验室检查：血糖多在33.3～66.6mmol／L，尿糖强阳性，但尿酮多阴性，血渗透压显著升高。

3.低血糖：一般低血糖的诊断标准为血糖≤2.8mmol／L，而糖尿病的血糖值≤3.9mmol／L就属于低血糖范畴，但由于个体差异，有的血糖不低于此值也可出现低血糖症状。其表现为疲乏，强烈饥饿感，出冷汗、脉速、恶心呕吐，重者可出现昏迷，甚至死亡。

考点三：辅助检查及诊断要点

一、血糖

空腹血糖≥7.0mmol／L和（或）餐后2小时血糖≥11.1mmol／L，可确诊本病。

二、尿糖

简便易行，除老年及肾功能不全者外，可作为判断疗效的指标。尿糖测定包括餐前一次尿糖定性、分段尿糖定性定量、24小时尿糖定量，可根据需要选择。

三、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）

对诊断有疑问者可进行，于口服糖或静脉注射葡萄糖溶液后0.5、1、2、3小时测血糖。

四、糖化血红蛋白（HbAlc）测定

能反映取血前8～12周的血糖水平。

五、血脂测定

本病多伴有血脂异常，应定期监测血清胆固醇、甘油三酯及高、低密度脂蛋白等。

六、血、尿酮体测定

通过此项检查可及时发现酮症。

考点四：治疗要点

一、饮食治疗

是各型糖尿病的基础治疗措施，适当节制饮食可减轻胰岛B细胞负担，必须严格执行。

（一）饮食治疗原则

以控制总热量摄入为原则，低糖、低脂（以不饱和脂肪酸为主）、适当蛋白质、高纤维素、高维生素饮食。饮食治疗应特别强调定时、定量。

（二）食物营养成分搭配：

碳水化合物占总热量的55％～60％，以主食为主，脂肪＜总热量的30％，蛋白质为总热量的15％（平均1g／kg理想体重）。

（三）三餐热量分配

可根据饮食习惯，选择1／5、2／5、2／5或1／3、1／3、1／3等均可。

二、运动治疗

适当运动有利于减轻体重，且可提高胰岛素的敏感性，降低血糖。运动要因人而异，循序渐进、适可而止，定时定量。运动量的简单计算方法：脉率=170-年龄。

三、药物治疗

（一）磺脲类

直接刺激胰岛素β细胞释放胰岛素，主要用于轻、中度2型非肥胖型糖尿病，尤其是胰岛素水平较低或分泌延迟者。常用甲苯磺丁脲、优降糖、格列齐特等，应餐前半小时服用。

（二）双胍类

适用于肥胖的2型糖尿病。对胰岛无刺激作用，主要通过增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制葡萄糖异生及肝糖原分解而起到降低血糖作用。临床常用二甲双胍、苯乙双胍（降糖灵），易导致乳酸性酸中毒。

（三）α葡萄糖苷酶抑制剂

抑制小肠α葡萄糖苷酶活性，抑制葡萄糖吸收，主要降低餐后血糖，如阿卡波糖。

（四）胰岛素治疗

1.适应证

（1）1型糖尿病。

（2）2型糖尿病出现急性并发症：酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒。

（3）口服降糖药无效的2型糖尿病。

（4）糖尿病合并应激及其他情况：手术、妊娠、分娩、严重感染、心脑血管急症、肝肾疾患或功能不全等。

2.剂型

根据作用时间分为速效（普通）、中效及长效制剂，胰岛素个体剂量差异很大，用量需严格个体化。一般初始先用速效制剂，小量开始，逐渐增量。

四、酮症酸中毒的处理

（一）胰岛素治疗

小剂量短效胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注（每小时每公斤体重0.1U）是目前普遍采用的治疗方法，既能有效地抑制脂肪分解和酮体生成，又可减少低血糖、低血钾等的发生。当血糖降至13.9 mmol／L时，改输5％葡萄糖液并加入短效胰岛素治疗（按每2～4g葡萄糖加1U胰岛素计算）。待尿酮体消失后，可逐渐恢复到平时的治疗。

（二）补液

本病常有较严重的失水，需给予大量补充。补液是治疗的关键，是抢救酮症酸中毒首要的措施。通常使用生理盐水，补液速度按先快后慢的原则，2h内输入1000～2000ml，第一个24h输入4000～6000ml。

（三）补钾

根据治疗前血钾水平及尿量决定补钾时机、量及速度，如尿量＜40ml/h暂缓补钾，见尿增加后再补。

（四）纠正酸中毒

补充5%的碳酸氢钠。

（五）处理诱因和防治并发症

如控制感染、纠正脱水、休克、心衰等。

五、高渗性昏迷的治疗

注意补液和纠正电解质紊乱，防治诱因和并发症。

六、妊娠合并糖尿病的治疗

妊娠期间，应禁用口服降糖药，宜选用胰岛素治疗，以免药物透过胎盘刺激胎儿胰岛。

考点五：糖尿病的护理措施

一、一般护理

生活有规律，身体状况允许，可进行适当的运动，以促进糖类的利用；注意个人卫生，预防感染；按时测量体重以作计算饮食和观察疗效的参考；必要时记录出入量。

二、病情观察

观察患者的营养状况，监测的体重变化、血糖、尿糖、尿酮、生命体征及电解质和酸碱平衡情况及意识状态等。

观察有无泌尿系统、皮肤、肺部等感染，女性有无外阴部瘙痒（白色念珠菌感染）。

有无食欲减退，恶心，呕吐，嗜睡，呼吸加快、加深，呼吸呈烂苹果样气味及脱水等酮症酸中毒表现。

有无低血糖及高血糖的表现。

有无四肢麻木等周围神经炎的表现。

三、饮食护理

通常根据的身高计算出其标准体重，再根据理想体重计算每日所需总热量，按照每日所需总热量、营养物质的供热量及其分配比例计算出糖类、蛋白质、脂肪三大营养物质的每日需要量，将总热量进行三餐（1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3）或四餐（1/7、2/7、2/7、2/7）分配。蛋白质类食物应有1/3来自动物蛋白，伴糖尿病肾病时应适当限制蛋白质摄入量；限制动物脂肪的摄入，少吃含固醇高的食物，如动物内脏，全脂牛奶、蛋黄等，提倡使用植物油，因植物油含不饱和脂肪酸多，可降低血清胆固醇；食用富含纤维素的食物，如蔬菜、豆类、粗谷物及含糖低的水果等。注意按时进餐，应随身携带一些方便食品如方便面、饼干、糖果等，以便在发生低血糖时即时食用。

四、休息与运动护理

要适当运动。运动时间选在餐后1h后为宜，空腹运动易引起低血糖反应；运动时间不宜过长，每次可持续约30～40分钟，运动量不宜过大；在运动中出现饥饿感，心慌、头昏、乏力，出冷汗等，常提示低血糖反应，应立即停止活动并进食。

五、应用胰岛素的护理

指导正确使用胰岛素。使用胰岛素应注意：

胰岛素的保存，胰岛素不宜冰冻，使用期间宜放在室温20℃以下。

如需人工混合胰岛素，应先抽吸短效胰岛素，再抽吸混浊的中、长效胰岛素，然后混匀。

熟悉各种胰岛素名称、剂型及作用特点。注射工具有胰岛素笔、注射器和胰岛素泵。

胰岛素常用皮下注射法，宜选择皮肤疏松部位，如上臂的前外侧、前内侧、大腿内侧等部位。若自己注射，以大腿内侧和腹部最方便。不同部位胰岛素吸收由快到慢依次为：腹部吸收最快，其次分别为上臂、大腿。

胰岛素注射要定时，一般在餐前半小时或一小时。

应用胰岛素的过程中，随时监测血糖的变化，以免发生低血糖，如确实出现低血糖反应，可立即进食糖。

低血糖反应。低血糖反应多发生在注射后作用最强的时间或因注射后没有及时进食而发生。其表现为疲乏、强烈饥饿感、出冷汗、脉速、恶心、呕吐，重者可昏迷，甚至死亡。一且发生低血糖反应，除立即查血糖外，反应轻者，可用白糖以温水冲服；较严重者必须静脉注射50％葡萄糖40ml，一般注射几分钟后逐渐清醒，此时再让其进食，以防止再昏迷。

六、口服降糖药的护理

指导正确的服药方法及观察药物的不良反应，如磺脲类药物应在饭前半小时口服，主要不良反应为胃肠道反应、肝脏损害；胰岛素增敏剂在空腹时服用；双胍类药物与糖苷酶抑制剂可在进餐时或进餐后服，苯乙双胍胃肠反应较大，可引起酮尿、高乳酸血症，肝肾功能不良、心、肺功不全、低氧血症等禁用；阿卡波糖应与第一口饭同时嚼服，不良反应有腹胀、腹痛、腹泻或便秘。溃疡病、胃肠炎症禁用。

七、酮症酸中毒的护理

（一）病情观察

1.监测生命体征及意识状态变化，尤其注意血压、体温及呼吸的形式、气味；

2.观察尿量变化，记录出入量；

3.监测血、尿糖，血、尿酮体，电解质，肾功能及进行血气分析。

（二）遵医嘱补液

给予胰岛素，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。

（三）昏迷护理

昏迷者应加强口腔、皮肤护理，保持呼吸道通畅，预防呼吸系统、泌尿系统感染，防止血栓性静脉炎及肌肉萎缩，防止坠床受伤等。

八、健康教育

让患者知晓糖尿病的心理、饮食、运动、药物治疗和病情监测的原则和重要性，以及如何预防、发现和治疗急、慢性并发症。

患者女性，26岁，1型糖尿病。因感冒食量减少而中断胰岛素治疗3日，突发昏迷，库斯莫尔呼吸，皮肤弹性差，脉细速，血压下降，尿量减少，血糖33.3mmol／L，血尿素氮、肌酐偏高，白细胞15×109／L，中性粒细胞86％，尿糖、尿酮强阳性。诊断考虑（      ）

A．感染性休克                 B．糖尿病酮症酸中毒昏迷

C．糖尿病病尿毒症昏迷            D．高渗性非酮症糖尿病昏迷

【答案】B。糖尿病酮症酸中毒多见于1型糖尿病，表现为血pH值下降，随即出现恶心、呕吐、呼吸深快、头痛、烦躁，呼吸深快，呼气中有烂苹果味，头痛、嗜睡、烦躁，最后可昏迷。尿糖、尿酮强阳性；血糖多在16.7～33.3mmol／L。

男，58岁。患糖尿病6年而长期接受胰岛素治疗，多食后自行增加12U胰岛素，突然感到心悸，饥饿、出冷汗，昏迷。为明确诊断，应该立即做（      ）检查。

A．血糖         B．尿糖         C．血酮           D．尿酮

【答案】A。患者6年糖尿病史，注射胰岛素之后出现，出现了心悸、饥饿、出冷汗、昏迷，可能出现了不良反应低血糖，应立即做血糖测定。

红师教育提醒您：在军队文职护理学中的甲状腺功能亢进症的护理的知识点中，我们需要了解糖尿病的概念、分型及病因；熟悉代谢紊乱症群、并发症、临床表现；了解实验室检查与诊断要点；熟悉糖尿病酮症酸中毒治疗、治疗要点、护理措施与健康教育。