军队文职护理学——肾功能衰竭患者考点

军队文职护理学考点一：急性肾功能衰竭患者的护理

一、急性肾功能衰竭概念

急性肾衰竭(ARF)是指各种原因引起的短时间内(数小时或数天)肾功能突然减退,表现为血尿素氮及肌酐明显升高,水、电解质及酸碱平衡失调及全身各系统并发症的临床综合征。

二、病因及发病机制

可发生在原来无肾功能不全的患者,也可发生在原已稳定的肾脏病患者,突然有急性恶化。依据病因可分为肾前性、肾性和肾后性三类。

(一)肾前性:常见病因有血容量不足、心输出量减少、周围血管扩张和肾血管收缩及肾自身调节受损。

(二)肾性:主要由急性肾小管坏死，多由于急性肾毒性物质引起，此种类型最多见。

(三)肾后性:主要与引起尿流受阻有关，如双肾结石、尿路梗阻、肿瘤等。

三、临床表现

（一）少尿期

1.少尿或无尿:一般持续1-2周。每日尿量持续少于400ml为少尿,少于100ml为无尿。尿色深而混浊，尿内有蛋白、白细胞、上皮细胞及其碎片和颗粒状管型。2.进行性氮质血症：血肌酐绝对值每日升高44.2μｍｏｌ/Ｌ或在24-72小时内血肌酐相对值增加25％-100％，在创伤、高热等情况时，血尿素氮、肌酐、钾和有机酸的浓度增长较迅速。3.水、电解质和酸碱平衡失调:表现水过多,严重者可导致急性心衰、肺水肿或脑水肿;高钾血症可诱发各种心律失常,重者心室颤动、心脏骤停;代谢性酸中毒;可有高磷、低钙低钠,低氯血症等。其中心力衰竭是本病的主要死因之一。高血钾症是急性肾衰竭最严重的并发症,是起病第一周内最常见的死亡原因。

（二）多尿期

尿量增加的速度较快，经５-７日达到多尿高峰，甚至每日尿量可达3000-5000ｍＬ以上，是肾功能开始恢复的标志，此期持续1-3周。

（三）恢复期

患者尿量恢复正常，各项化验指标平稳。

四、辅助检查

（一）尿液检查

尿液外观多浑浊，尿色深。尿蛋白定性一般为+-++,以中、小分子蛋白质为主，可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型、颗粒管型，少许红细胞和白细胞。

（二）血液检查

可有轻、中度贫血;血肌酐平均每天升高≥442umol/L,高分解代谢者上升速度更快,平均每天升高≥176.8umol/L;血钾浓度常>5.5mmol/L;血气分析示血pH常低于7.35,碳酸氢根离子浓度低于20mmol/L;可有低钠、低钙、高磷血症。

（三）肾活组织检查

是重要的检查手段。在排除了肾前性及肾后性原因后,没有明确致病原因(肾缺血或肾毒素)的肾性急性肾衰竭都有肾活检指征。

五、治疗要点

原则：纠正可逆的病因,预防额外损伤;维持体液的平衡等。

(一)积极治疗原发病，去除病因。

(二)少尿期保持液体平衡：一般采用“量出为入”的原则，每日进水量为前一天液体总排出尿量加500ｍＬ，予以高糖、适量脂肪供给基础热量。适量蛋白饮食，注重钾平衡。纠正酸中毒，积极控制感染。高钾血症最有效的方法是透析治疗，对严重酸中毒者应立即开始透析，感染时要及时应用抗生素。

(三)多尿期:尿量明显增多应监测水及电解质，尤其是警惕低血钾等电解质失衡。

(四)恢复期的治疗:继续病因治疗，对症支持治疗。补充营养维持机体的营养状况和正常代谢。避免使用损害肾脏的药物。

六、护理诊断

1.营养失调：低于机体需要量。2.活动无耐力。3.潜在并发症：水电解质紊乱等。4.有感染的危险。

七、护理措施

（一）限制蛋白质摄入

降低血尿素氮,减轻慢性肾衰竭症状,可给予适量的优质蛋白(如瘦肉、鱼、禽、蛋、奶类)饮食,蛋白质摄入量为0.8g/(kg.d);接受透析的病人给予高蛋白饮食,蛋白质摄入量为1.0-1.2g/(kg.d)。

（二）保证热量供给

低蛋白饮食的病人需注意提供足够的热量,以减少体内蛋白质的消耗,保持机体的正氮平衡。

（三）维持水平衡

少尿期应严格计算24小时的出入量,按照“量出为入”的原则补充。

（四）减少钾的摄入

尽量避免食用含钾多的食物,如菠菜、紫菜、海带、橘子、香蕉、梨、桃、葡萄、西瓜等。

（五）高血钾的紧急处理

①立即建立血管输液通道。②静脉滴注5%碳酸氢钠100~200ml,尤其适用于伴代谢性酸中毒者;或缓慢静脉注射10%葡萄糖酸钙10~20ml,以拮抗钾离子对心肌的抑制作用:或静滴50%葡萄糖液50ml+胰岛素10U,以促进糖原合成,使钾离子转入细胞内。③钠型离子交换树脂15~30g加入25%山梨醇100~200ml作高位保留灌肠。④忌输库存血。

考点二：慢性肾功能衰竭患者的护理

一、概念、病因

慢性肾衰竭(CRF,简称肾衰),是发生在各种慢性肾脏疾病基础上,缓慢出现肾功能减退而至衰竭,最终表现为代谢产物潴留所致全身各系统症状,及水、电解质及酸碱平衡失调的一组临床综合征。与急性肾衰竭不同,慢性肾衰竭的肾功能损害呈进行性恶化,为不可逆性,预后差。我国以原发性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病等较多见。

二、临床表现

慢性肾衰早期往往仅有原发病症状,肾衰症状才会逐渐表现出来,可引起全身各系统的中毒症状及水、电解质、酸碱平衡紊乱的表现。消化系统表现是最常见、最早出现的症状。

(一)消化系统:食欲不振、恶心、呕吐、腹部不适等ꎬ其中食欲不振是最常见、最早的表现。

(二)心血管系统:①高血压:可引起左心室肥厚、心力衰竭及动脉硬化，可加重肾损害。②心力衰竭:是慢性肾衰竭病人常见的死亡原因。③心包炎:多表现为胸痛，听诊可闻及心包摩擦音。④动脉粥样硬化:与高血压、脂代谢紊乱、钙磷代谢紊乱引起血管钙化等因素有关，也是主要致死原因。

(三)呼吸系统:酸中毒时，呼吸深而长，代谢产物潴留可引起尿毒症支气管炎、胸膜炎、肺炎。

(四)精神、神经系统:早期表现为精神萎靡、失眠和疲乏等ꎬ后逐渐加重出现精神异常、幻觉和抑郁等。严重者可出现昏迷。

(五)骨骼系统:慢性肾衰可引起肾性骨营养不良症，又称肾性骨病，病人可出现骨酸痛、行走不便，骨质疏松等。由于缺乏活性维生素Ｄ３、继发甲状腺功能亢进、营养不良等因素引起。

(六)皮肤表现:出现尿素霜，刺激皮肤，引起瘙痒。也与继发性甲状旁腺功能亢进，钙异位沉积刺激神经末梢等因素有关。

(七)代谢和内分泌紊乱:女性表现为闭经或不孕，男性表现为性欲减退或阳痿，糖、脂代谢失调，高尿酸血症等。

(八)血液系统：由于促红细胞生成素减少导致肾性贫血，同时伴有缺铁、营养不良，出血等因素。并有鼻出血、严重呕血、咯血、便血等出血现象。

三、辅助检查

1.血常规：血红蛋白一般低于８０ｇ/Ｌ，白细胞和血小板可正常或偏低。

2.尿液检查：夜尿多，尿渗透压下降。尿沉检查中可见红细胞、白细胞颗粒管型等。

3.肾功能检查：血肌酐、尿素和尿酸均增高，内生肌酐清除率低是肾衰的敏感指标。

四、治疗要点

治疗原发病、纠正加重慢性肾衰竭的因素，延缓慢性肾衰竭的发展;积极治疗并发症等。

(一)治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素,纠正某些可逆因素,以防止肾功能进一步恶化,促使肾功能不同程度的恢复。

(二)延缓慢性肾衰的发展。

1.饮食治疗饮食控制可以缓解尿毒症症状,延缓“健存”肾单位的破坏速度。

2.应用必需氨基酸适当地应用必需氨基酸可使尿毒症患者维持较好的营养状态,并有助于减轻尿毒症症状。

3.控制高血压和(或)肾小球内高压力。

4.其他西医治疗。高脂血症的治疗与一般高血脂者相同。高尿酸血症通常无需治疗。

5.中医药治疗。在西医治疗基础上,进行中医辨证施治,加用中药,有一定疗效。

（三）并发症的治疗。

1.水、电解质和酸碱平衡失调:钠、水平衡失调有水肿者,应限制盐和水的摄入。若水肿较重,可使用利尿剂。已透析者,应加强超滤,若水肿伴稀释性低钠血症,应严格限制摄水量。如果水钠平衡严重失调致病情危重，用常规方法治疗无效,可选用透析治疗。

2.高钾血症:尿毒症患者易发生高血钾症,应定期监测血钾的浓度,当血钾超过6.5mmol/L,心电图表现异常时,应予以紧急处理。

3.代谢性酸中毒:一般可通过口服碳酸氢钠纠正,严重者静脉补碱。若经过积极补碱仍不能纠正,应及时透析治疗。

4.钙、磷代谢失调:一般进餐时口服碳酸钙2g,每天3次,既可供给机体钙,又可减少肠道内磷的吸收,同时还有利于纠正酸中毒。强化透析对部分患者有效。甲状旁腺次全切除术有时对顽固性皮肤瘙痒症有效。

（四）替代治疗

透析疗法是替代肾功能的治疗方法，可代替肾的排泄功能，但无法代替其内分泌和代谢功能。尿毒症患者经药物治疗无效时，应及早行透析治疗。血液透析和腹膜透析的疗效相近,各有优缺点,应综合考虑患者的情况来选用。肾移植是目前治疗终末期肾衰竭最有效的方法。成功的肾移植可使肾功能得以恢复。

五、护理诊断

1.营养失调：低于机体需要量。2.活动无耐力。3.潜在并发症：水电解质紊乱等。4.有感染的危险。

六、护理措施

(一)一般护理

1休息与活动：重者卧床，并进行被动运动；轻者适度活动。

2饮食护理：给予优质低蛋白、足够热量、高维生素及易消化饮食。限制蛋白饮食：根据GFR来调整蛋白质摄入量。方法：GFR >60ml/min，0.8g/kg/d，GFR <60ml/min，0.6g/kg/d，GFR <25ml/min，0.4g/kg/d，＜0.6g/kg/d必须α-酮酸口服或静脉0.1-0.2g/Kg.d。限制植物蛋白，50%以上必须是优质蛋白。高热量摄入：126-147kJ/kg，(30-35kcal/kg)/d，以碳水化合物为主。水肿、高血压、少尿者限盐，钾：视尿量定，低磷：<600mg/d，心衰、水肿、尿少者，严格限水。

（二）病情观察

定时测量生命体征和体重，准确记录出入量。同时监测血清电解质的变化。

（三）用药护理

1.应用红细胞生成素时，注意有无头痛、高血压及癫痫发作等，定期查血常规。禁输库存血。

2.必需氨基酸疗法。宜口服给药，若需静脉输入，应注意控制输液速度。输液过程中若有恶心、呕吐应给予止吐剂，同时减慢输液速度。切勿在氨基酸液内加人其他药物，以免引起不良反应。

（四）健康指导

1.合理饮食，维持足够营养；2.维持出、入水量平衡；3.预防感染；4.注意劳逸结合，改善活动耐力；5.遵医嘱用药，避免使用肾毒性较大的药物；6.定期复查肾功能、血清电解质；7.指导病人应注意保护和有计划地使用血管；8.保持良好的心理状态，增强治疗信心。

急性肾衰竭患者电解质、酸碱平衡紊乱,下列哪项危害最严重?（      ）

A.低钠血症             B.高钾血症

C.低钙血症             D.高磷血症

【答案】B。高钾血症可诱发心律失常,重者心室颤动、心脏骤停,是急性肾衰竭最严重的并发症,是死亡最常见的原因。

患者，男性，46岁。患尿毒症2年。血常规示RBC 2.35×1012/L，HB70g/L。导致该患者贫血的最主要原因是（      ）

A.出血                    B.低蛋白

C.促红细胞生成素缺乏           D.缺铁

【答案】C。肾脏除了具备尿液生成和滤过作用外，还具备分泌肾素、前列腺素、激肽释放酶、促红细胞生成素和1-α-羟化酶等作用，其中促红细胞生成素对红细胞生成具有促进作用。

红师教育提醒您：在军队文职护理学中的肾功能衰竭患者的护理中，我们需要掌握急性肾功能衰竭分期、各期临床表现、并发症、护理措施；了解概念、病因及发病机制；熟悉其辅助检查、治疗要点、健康指导。掌握慢性肾功能衰竭临床表现、护理措施、健康指导；了解其概念、病因发病机制、治疗要点。