在军队文职护理学中如何对上消化道出血患者进行护理

军队文职护理学考点一：概念、病因及发病机制

一、概念

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道或胃空肠吻合术后的空肠等病变引起的出血。大量出血是指在数小时内失血量超过1000ml或占循环血容量的20%,临床表现以呕血和(或)黑便为主。

二、病因及发病机制

最常见消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变、胃癌等。

考点二：临床表现

一、呕血黑便（最特征、最常见）

最常见表现。上消化道出血均有黑便、但不一定有呕血。相关因素：部位、量、速度。呕血是上消化道疾病或全身疾病所致的消化道出血，血液经口腔呕出，上消化道疾病多见。黑便是部分血液经肠道排出体外，因血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化铁，形成粘液发亮的柏油样便，称黑便。

二、失血性周围循环衰竭  

周围循环衰竭表现：头昏、乏力、体位性低血压、心悸、出汗、口渴。注意：出血后常有便意，上厕所时可发生晕厥。失血性休克表现：烦躁不安、神志不清、面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷、血压下降、脉搏细速、尿量减少等。

三、氮质血症

肠源性氮质血症，上消化道大量出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮增高。表现为血BUN出血后数小时↑，24～48小时达高峰，3～4天恢复正常。

四、发热

大量出血后，多数24h内有低热，不超过38.5℃，可持续3～5d。体温调节中枢功能障碍、吸收热、基础代谢增高所致。

五、血象变化

失血性贫血、网织红细胞升高、白细胞升高

考点三：辅助检查

一、实验室检查

血象红细胞减少，血红蛋白降低，网织红细胞数增多，白细胞增多。大便隐血试验阳性。

二、胃镜

上消化道出血病因诊断的首选检查措施为内镜检查。一般在上消化道出血后24-48小时内进行急诊内镜检查。

三、影像学检查

X线钡餐造影于出血停止36-48h后检查。活动性出血时可行血管造影检查。

考点四：治疗要点

治疗原则是迅速补充血容量,控制休克,积极采取有效止血措施及对症处理。

一、补充血容量

充分补液，先晶后胶。配血输血指征：血红蛋白<70g/L时应考虑（红细胞或新鲜全血、血浆）；纠酸碱、血管活性药（多巴胺）。

二、止血措施

包括药物止血、内镜下止血、三腔二囊管止血，三腔二囊管止血适用于胃底静脉曲张破裂出血。

(一)药物治疗

1.口服药物止血:去甲肾上腺素8mg加入100ml生理盐水中分次口服,也可经胃管注入,亦可服凝血酶等,适用于胃、十二指肠出血。

2.H受体拮抗药或质子泵抑制剂:抑制胃酸分泌提高胃内pH,促进止血,适用于消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂出血、急性胃黏膜损害等引起的出血。常用药物有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑等,急性出血期均应静脉给药。

3.垂体后叶素:可降低门静脉压力,适用于食管胃底静脉曲张破裂出血,但冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压及孕妇禁用。

4.生长抑素:可减少内脏血流量30%~40%,对上消化道出血止血效果较好,多用于食管胃底静脉曲张破裂出血。常用药物有善宁、施他宁等。

(二)内镜下止血

适用于有活动性出血或暴露血管的溃疡。治疗食管胃底静脉曲张、预防再出血,目前采用注射硬化剂至曲张静脉,或用套圈结扎曲张的静脉,达到有效止血的目的,也可两种方法联合应用。此种治疗的并发症主要有局部溃疡、出血、穿孔、瘢痕狭窄等。

（三)三腔两囊管压迫止血

适用于食管胃底静脉曲张裂出血,止血效果肯定、经济,但患者痛苦、并发症多、早期再出血率高,常用于药物止血效果不好时应用。经鼻腔插入三腔管,进入胃内后使胃囊充气,然后向外牵拉,以压迫胃底曲张静脉;必要时再充食管气囊,以压迫食管曲张静脉。

考点五：护理诊断

1．体液不足。2．活动无耐力。4．有窒息的危险。3．恐惧。4．潜在并发症：休克。

考点六：护理措施

一、一般护理

1．休息体位：绝对卧床休息,取平卧位并将下肢略抬高,以保证脑部供血;呕血时头偏向一侧,防止窒息或误吸必要时用负压吸引器清除气道内分泌物、血液或呕吐物、保持呼吸道通畅。

2.饮食护理;①出血期间：禁食。 ②出血停止24h后：温凉流质,逐渐过渡到半流质、软食,避免粗糙坚硬或刺激性食物;③病情严重或血氮升高时：限制或禁食蛋白质,防止诱发肝性脑病。

二、病情观察

（一）有无出血

（二）出血量判断

1.大便隐血阳性提示每日出血量>5~10ml;2.出现黑便表明出血量在50~100ml以上;3.胃内积血量达250~300ml时引|起呕血4.一次出血量在400ml以下,一般不引起全身症状;如出血量超过400~500ml时,可引起头晕、心悸、乏力等症状;5.短期内出血量超过1000ml或循环血量的20%时,即出现急性周围循环衰竭的表现,严重者引起失血性休克。

（三）出血是否停止

三、治疗护理

（一）立即建立静脉通道,配合医师迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施,并观察治疗效果及不良反应。积极补充血容量。

（二）三腔二囊管压迫止血的护理

1.插管前护理仔细检查气囊,分别向胃囊和食管囊内注气,确认无漏气后,抽尽囊内气体,做好标记,用石蜡油润滑管及囊外部。

2.插管至50~65cm时,抽取胃液,明确管腔在胃内,并抽出胃内积液。胃囊先充气150~200ml,压力达50~70mmHg(6.7~9.3kPa),封闭管腔口,缓慢向外牵拉,使用胃囊压迫胃底扩张的静脉;而后向食管囊内注气约100ml,压力约40mmHg(5.3kPa),封闭管口,压迫食管扩张的静脉。放置腔管24小时后应放气数分钟再注气加压,以免食管胃底黏膜受压过久而致黏膜糜烂、缺血性坏死。

3.出血停止后,放出囊内气体,继续观察24小时,未再出血可考虑拔管。

四、健康指导

1.消化性溃疡、肝硬化食管胃底静脉曲张、急性胃黏膜损伤、胃癌等都可引起上消化道出血。要积极治疗原发病，避免诱因！

2.注意休息，做些舒缓运动：太极拳、散步等，不觉得累为标准。

3.食管静脉曲张，要吃温、软，高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物：鱼肉蛋奶豆，水果蔬菜。产气、刺激、硬、烫食物应避免。不要喝酒。

4.学会识别早期出血征象：头昏乏力,喉部痒感、异物感,烦躁不安,频繁呃逆,胃部饱胀、烧灼感、口渴,四肢发冷,血压下降和脉速时,消化道可能再次出血，准备给予紧急处理并及时就诊。

5.按医生嘱咐的吃，别自己乱吃药，要的吃法要听从医嘱，注意所吃药物名称、时间、量，观察有没有什么不良反应。心肺功能不好的老人或孕妇不要用垂体后叶素止血。

出现黑便提示一次出血量至少在（      ）

A.5ml以上               B.20ml以上

C.50ml以上              D.100ml以上

【答案】C。上消化道出血时,出现黑便表明出血量在50~100ml以上。

护士对于上消化道大出血伴休克的患者施行的首要护理措施是（      ）

A.稳定患者情绪               B.去枕平卧位

C.建立静脉通路               D.准备三腔二囊管

【答案】C。首要任务是建立静脉通道，补充血容量。

红师教育提醒您：在军队文职护理学中的上消化道出血患者的护理中，我们需要掌握上消化道大出血常见病因、护理措施及健康指导；了解其诊断要点、治疗要点；熟悉其临床表现。