在护理学中要怎么样对肝性脑病患者进行护理？

军队文职护理学考点一：概念、病因及发病机制

一、概念

指严重的肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征,主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。

二、病因及发病机制

（一）病因：各型肝硬化和门体分流手术,特别是肝炎后肝硬化是引起肝性脑病最常见的原因,以病毒性肝炎后肝硬化最为多见。

（二）诱因：门体分流引起的肝性脑病常有明显的诱因,包括上消化道出血、高蛋白饮食、大量放腹水及利尿、低血糖、便秘等。

三、机制

氨中毒学说认为血氨增高是肝性脑病的临床特征之一,氨能够干扰脑的能量代谢。氨通过血脑屏障使脑细胞对葡萄糖的利用发生障碍,脑内ATP生成减少,不能维持正常功能导致肝性脑病,同时氨能够直接抑制中枢神经系统。

考点二：临床表现

临床上根据患者意识障碍程度及神经系统表现,将肝性脑病分为4期。

一、一期(前驱期)

轻度性格改变和行为失常。欣快激动、淡漠少言、睡眠倒错、焦虑、不讲卫生，应答尚准确但吐词不清且较缓慢。扑翼样震颤（±），脑电图多正常，历时数日或数周，有时症状不明显。

二、二期(昏迷前期)

特点：意识错乱、睡眠障碍和行为失常。定向力、理解力减退；嗜睡；幻觉、恐惧、狂躁、衣冠不整、随地便溺。异常神经体征（+）：腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛、Babinski征阳性。可出现不随意运动和运动失调。扑翼样震颤（+），脑电图异常。

三、三期(昏睡期)

特点以昏睡和严重精神错乱为主，昏睡，可唤醒，醒时可回答问话，有神志不清和幻觉。扑翼样震颤(+)，异常神经体征持续或加重，脑电图明显异常波。

四、四期(昏迷期)

患者神志完全丧失,不能被唤醒。肝性脑病最具特征的体征是扑翼样震颤,早期可出现腥臭味。明显黄疸、出血倾向和肝臭,易并发各种感染。浅昏迷时对疼痛刺激尚有反应,腱反射和肌张力仍亢进,扑翼样震颤无法引出。深昏迷时,各种反射消失,肌张力降低,瞳孔常散大。脑电图明显异常。

考点三：辅助检查

一、血氨：20-60umol/L，慢性HE多↑，急性多正常。

二、脑电图：节律变慢，4～7次/秒的波或三相波，也有1～3次/秒的波。（正常8-13次  /秒α波）。

三、影像学检查：排除器质性疾病，CT、MRI急性者可发现脑水肿；慢性者可有脑萎缩

四、神经心理学测试：对于诊断早期肝性脑病包括亚临床肝性脑病最有用，数字连接试验和符号连接试验。

考点四：治疗要点

一、消除诱因。

二、减少肠内毒物的生成与吸收。

①灌肠或导泻：清除肠内积食、积血灌肠，宜用生理盐水或弱酸性溶液、乳果糖灌肠。

禁用肥皂水。导泻：25-33%硫酸镁30-60ml、乳果糖30－60ｇ/ｄ、乳梨醇30－45ｇ/ｄ②抑制肠道细菌生长：抗生素：新霉素、甲硝唑等。③口服乳果糖或乳梨醇：是治疗肝性脑病的一线药物。肠道不吸收双糖，酸化肠道，减少氨的吸收，在肠内被分解，竞争性抑制蛋白质分解产氨和内毒素。不良反应少，糖含量(2％)低，糖尿病或乳糖不耐受者亦可应用，但有肠梗阻时禁用。④微生态制剂：益生菌、益生元和合生元。安全性及耐受性良好，可用于长期治疗。

三、促进血中有毒物质的清除,纠正氨基酸代谢紊乱。

①降氨药物：鸟氨酸门冬氨酸最常用、谷氨酸钾、谷氨酸钠、盐酸精氨酸②纠正氨基酸

代谢紊乱：补充支键氨基酸③神经递质调节物：荷包牡丹碱、氟马西平氟马西尼、纳洛酮 –催醒作用④人工肝

四、对症治疗

纠正水、电解质和酸碱平衡失调，保护脑细胞功能：冰帽降低颅内温度

保持呼吸道通畅，防治脑水肿。

五、肝移植

考点五：护理诊断

1.意识障碍。2.营养失调：低于机体需要量。3.有感染的危险。4.知识缺乏。

考点六：护理措施

一、一般护理

避免应用催眠镇静剂、防止感染,禁止大量输液,过多液体可引起低血钾、稀释性低血钠、脑水肿等,从而加重肝性脑病。饮食护理:限制蛋白质摄入,发病开始数日内禁食蛋白质,供给足够的热量和维生素,以糖类为主要食物。昏迷者应忌食蛋白质,可鼻饲或静脉补充葡萄糖供给热量。显著腹水病人应限制钠、水量,钠入量应少于250mg/d,水入量控制标准一般为尿量加1000ml/d。

二、严密观察病情

定期复查血氨、肝肾功能、电解质等。

三、昏迷病人护理

1仰卧位头偏向一侧。

2做好口腔、眼的护理。

3尿潴留病人给予留置导管导尿。

4定时翻身，预防褥疮。

5肢体被动运动，防止静脉血栓形成及肌肉萎缩。

6必要时用冰帽，降低颅内温度，减少脑细胞能量消耗，保护脑细胞功能

四、用药护理

选用谷氨酸钾和谷氨酸钠时,应根据血清钾、钠浓度而定。因精氨酸呈酸性,不宜与碱性溶液配伍使用。乳果糖因在肠内产气较多,应用时应从小剂量开始。大量输注葡萄糖的过程中,必须警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。灌肠应使用生理盐水或弱酸性溶液(生理盐水1~2L加用食醋100ml);忌用肥皂水。因其为碱性,可增加氨的吸收。

五、健康指导

避免诱发因素和感染,保持排便通畅等。避免损肝脏的药物。定期随诊。

肝性脑病病人为减少肠道氨的吸收,不宜采用的措施是（      ）

A.生理盐水清洁灌肠         B.硫酸镁导泻

C.肥皂水清洁灌肠              D.白醋加生理盐水灌肠

【答案】C。肥皂水因其为碱性,可增加氨的吸收,加重病情。灌肠应使用生理盐水或弱酸性溶液。

肝硬化失代偿期患者最常见的死亡原因是（      ）

A.电解质紊乱              B.肝性脑病

C.原发性肝癌              D.肝肾综合征

【答案】B。各种肝硬化，特别是肝炎后肝硬化是引起肝性脑病的常见病因。

红师教育提醒您：在军队文职护理学中的肝性脑病患者的护理中，我们需要掌握肝性脑病护理问题、护理措施及健康指导，概念、病因及发病机制；了解其诱因；熟练其临床表现、治疗要点。