护理学中该怎么对肝硬化患者护理

军队文职护理学考点一：概念、病因及发病机制

一、概念

肝硬化是一种以弥漫性肝细胞变性、坏死、纤维化和再生结节形成为特点的慢性肝病。主要表现为肝功能减退和门静脉高压。晚期可出现消化道出血、肝性脑病等。

二、病因

在我国以病毒性肝炎为主要原因,其中主要是乙型肝炎,乙型和丙型或丁型肝炎病毒的重叠感染也可引起。而甲型、戊型病毒性肝炎不演变为肝硬化。长期饮酒也是引起肝硬化的常见原因。

三、发病机制

各种病因反复作用肝脏，引起肝细胞变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔组织增生，肝细胞再生结节形成，假小叶形成。

考点二：临床表现

一、代偿期

早期以乏力、食欲不振较为突出,可伴有恶心、厌油腻、腹胀、腹泻及上腹不适等症状。症状多呈间歇性,常与劳累有关,休息和治疗后可缓解

二、失代偿期

（一）肝功能减退的临床表现

1.全身症状与体征:一般情况和营养状况均较差,消瘦、乏力、精神不振有不规则低热、面色灰暗黝黑(肝病面容)、皮肤干枯,还可有浮肿、舌炎、口腔溃疡、夜盲等。

2.消化道症状:食欲不振甚至厌食、腹胀不适、恶心呕吐,可有腹泻,与胃肠道淤血水肿、消化吸收障碍和肠道菌群失调有关。

3.出血倾向和贫血:病人常可发生鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等,与肝脏合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加有关。

4.内分泌失调:雌激素和醛固酮、抗利尿激素增多,雄激素和糖皮质激素减少,肾上腺皮质激素减少。

(二)门静脉高压的表现

脾大、侧支循环的建立与开放、腹水是门静脉高压的三大临床表现,尤其侧支循环的开放,对门静脉高压的诊断有特征性意义。

1.脾大:门静脉高压可致脾脏淤血性肿大,多为轻、中度肿大,部分可达脐下。后期可出现脾功能亢进,表现为红细胞、白细胞和血小板均减少。

2.腹水:是失代偿期最突出的表现。腹水形成的因素有:门静脉高压使腹腔脏器毛细血管床静水压增高,组织间液回流减少而漏入腹腔;低蛋白质血症使血浆胶体渗透压降低,血管内液外渗;肝静脉回流受阻,使肝淋巴液生成增多,超过胸导管引流的能力而渗入腹腔;继发性醛固酮、抗利尿素增多引起钠水潴留;有效循环量不足,致交感神经活动增强,前列腺素、心房肽等利尿因素活性降低,导致肾血流量、排钠和排尿量减少。

3.侧支循环的建立与开放:临床上重要的侧支循环有:食管和胃底静脉曲张,腹壁静脉曲张,痔核形成。

三、并发症

（一）上消化道出血

为最常见的并发症。表现为呕血、黑便、失血性休克、诱发肝性脑病。

食管下段或胃底静脉曲张破裂最多见,多因较粗糙较硬的或有棱角的食物创伤，食管受胃酸反流的侵蚀、剧烈呕吐等引起。

（二）感染。

（三）肝性脑病

是晚期肝硬化最严重的并发症,也是最常见的死亡原因。

（四）原发性肝癌

短期内肝脏迅速增大、持续性肝区疼痛、腹水呈血性、不明原因的发热、黄疸加重。甲胎蛋白、B超筛查，CT、 肝脏穿刺活检病理找到肝癌细胞确诊。

（五）肝肾综合征

功能性肾衰竭。原因：有效循环血量减少。少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血症，而肾无重要病理改变。  

（六）电解质和酸碱平衡紊乱

低钠、低钾、低氯与代碱。

（七）肝肺综合征

严重肝病、肺血管扩张、低氧血症、呼吸困难。

考点三：辅助检查

一、实验室检查：血常规、肝功能、酸电、血氨、腹水等。

二、影像学检查：B超、CT、MRI

三、内镜检查：腹腔镜。

四、肝穿刺活检——确诊金标准，若有假小叶形成,即可确诊。

考点四：治疗要点

一、目前肝硬化无特效治疗。关键在于早期诊断,及时针对病因和加强一般治疗,防止病程进展。对已进人失代偿期病人主要采取对症治疗,改善肝功能和抢救危急的并发症。

二、病因治疗：控制肝炎、抗纤维化、保肝。

三、对症治疗：腹水治疗。低盐饮食，利尿剂应用，腹腔穿刺术放腹水，经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术（TIPS），肝移植。

考点五：护理诊断

一、营养失调:低于机体需要量。2．体液过多。3．活动无耐力。4．有皮肤完整性受损的危险。

二、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病等。6．焦虑。

考点六：护理措施

一、一般护理

(一)合理安排休息：肝功能代偿期可适当参加轻体力劳动,避免过度劳累。失代亻偿期或有并发症患者,应卧床休息。

(二)饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物,应忌酒,避免进食粗糙、尖锐或刺激性食物。如肝功能损害显著或有肝昏迷先兆者、血氨偏高者应限制或禁食蛋白质;有腹水时应给予低盐饮食,限制进水量。进水量限制在1000ml/d左右,盐限制在1~2g/d

二、病情观察

及时辨识重症、并发症征象（出血、呼吸困难、发热、意识、腹痛），避免导致肝硬化并发症的因素。

三、腹水治疗的护理

1.体位：平卧、抬高下肢、半卧位

2.饮食：低盐限水(盐：1.5-2.0g/d)

3.避免腹压增大：剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等

4.皮肤护理：避免搔抓、热水、沐浴露、翻身预防压疮

5.应用利尿剂护理：剂量不要过大,速度不要过猛,以免诱发电解质紊乱、肝性脑病等。监测：意识、24h出入量、体重（每天减少体重控制在0.3-0.5Kg）、酸碱电解质平衡指标、生化指标。

6.腹腔穿刺术的护理

（1）适应证：检查腹水性质、查明原因;放腹水减压;腹腔内注射药物。

（2）禁忌证：严重肠胀气、腹腔内广泛粘连者、妊娠、不能合作者。

（3）护理措施：术前向患者说明情况及注意事项,测量体重、腹围、生命体征,排空膀胱以免误伤。术中及术后监测生命体征、体重、记录引流量,观察有无不适反应。放腹水速度要慢,过快会导致腹压突然下降,血管急剧扩张,而产生休克。:每次在1-2小时内排放腹水4-6Ｌ，同时静脉输注白蛋白。术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位,如有溢液可用明胶海绵处置，术毕缚紧腹带,以免腹内压骤然下降。严密观察病情,观察有无不良反应。记录排水量、性质及颜色,留取标本及时送检。

四、健康指导

肝硬化大量腹水患者的体位宜采取（      ）

A.平卧位          B.半卧位

C.头低足高位       D.膝肘位

【答案】B：大量腹水者采取半卧位,以便减轻呼吸困难。

肝硬化晚期患者出现大量腹水，腹水产生的主要原因是（      ）

A.门静脉高压和低蛋白血症        B.淋巴回流受阻

C.饮食不当                   D.醛固酮和抗利尿激素增多

【答案】A：由于门静脉高压，组织液回吸收减少而漏入腹腔；低白蛋白血症致血液成分外渗；淋巴液生成过多；继发性醛固酮增多；ADH分泌增多；有效血容量不足。

红师教育提醒您：在军队文职护理学中的肝硬化患者的护理中，我们需要掌握肝硬化临床表现、并发症、护理问题、护理措施、健康指导；了解其病因、发病机制；熟悉其治疗要点。