护理学：如何对心力衰竭的患者进行护理

军队文职护理学中心力衰竭简称心衰，是各种心脏器质性或功能性疾病导致心功能不全的一种综合征，通常是指心肌收缩力下降使心排血量减少，不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，并伴有肺循环和（或）体循环淤血的表现，故亦称为充血性心力衰竭。

考点一慢性心力衰竭患者的护理

一、病因与发病机制

（一）病因 长期心脏负荷过重，包括容量负荷过重（前负荷）和压力负荷过重（后负荷）；①容量负荷过重（前负荷）：见于心脏瓣膜关闭不全，房间隔或室间隔缺损、动脉导管未闭、甲亢等；②压力负荷过重（后负荷）：见于如高血压、肺动脉高压、主动脉及肺动脉瓣狭窄等。

（二）诱因和加重因素 ①急性感染：感染是最主要的诱发和加重因素，其中呼吸道感染最常见。②心律失常：心房颤动是诱发心力衰竭的重要因素。③循环血容量的增加或锐减：如输液过多过快，摄入钠盐过多、妊娠、失血、严重脱水等。④身心过劳：如劳累、情绪激动。

二、临床表现

（一）早期表现  可无明显症状。

（二）左心衰竭  主要为肺循环淤血及体循环动脉灌注不足的表现。

1.呼吸困难：是最重要最常见的表现。劳力性呼吸困难是左心衰最早出现的症状，夜间阵发性呼吸困难为左心衰竭的典型表现，严重者端坐呼吸，甚至导致肺水肿的发生。急性肺水肿，是左心衰竭最严重的形式。其中夜间阵发性呼吸困难的发生机制是因睡眠平卧时血液重新分配使肺血流量增加，还有夜间迷走神经张力增高，小支气管收缩，膈上抬，肺活量减少等有关。

2.咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽可于早期、体力活动时发生，也常发生在夜间平卧时，咳痰呈白色泡沫样，如发生肺水肿时则咳粉红色泡沫样痰。

3.其他症状：由于心排量降低，病人常感到疲倦、乏力、头晕、心慌。严重者因肾血流减少会出现尿少及肾功能损害症状。

（三）右心衰竭  主要为体循环静脉淤血的表现，

1.消化道症状：食欲下降、恶心呕吐、腹胀等消化系统的症状是右心衰竭最常见的表现。除此以外还包括以下体征：

2.水肿：是右心衰竭的典型体征。早期在身体的低垂部位出现凹陷性水肿， 严重的右心衰竭病人可出现全身水肿，并伴有胸腔积液、腹水，均是由于体静脉压升高所致。

3.颈静脉怒张和肝静脉回流征：右心衰竭时可见颈静脉怒张，其程度与静脉压升高的程度呈正相关；压迫病人的腹部或肝脏，回心血量增加而使颈静脉怒张更明显。查体时还可发现病人颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰竭的主要体征，肝颈静脉回流征则更具特征性。

4.肝脏肿大和压痛：急性肝脏淤血可出现肝脏肿大并伴压痛，长期的慢性右心衰竭可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸、大量腹水及肝功能受损的表现。

（四）全心衰竭  兼有左、右心衰竭表现，但右心衰竭出现时肺淤血表现可减轻，表现为呼吸困难减轻而发绀加重。

三、心功能分级

根据活动能力和症状将心功能分为4级。

Ⅰ级：病人患有心脏病，但活动量不受限制。

Ⅱ级：体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但在平时一般的活动下可出现上述症状。

Ⅲ级：体力活动明显受限。休息时无症状，小于平时一般的活动即可出现上述症状。

Ⅳ级：不能从事任何体力活动。休息时也出现心力衰竭症状，体力活动后加重。

四、治疗要点  

心力衰竭治疗的原则包括三个方面，即积极防治病因及诱因；减轻心脏负荷；加强心肌收缩力。

（一）基本病因的治疗 

如控制高血压、改善冠心病心肌缺血，心瓣膜病的换瓣手术以及先天畸形的纠正手术等。

（二）消除诱因 

如积极选用适当抗生素控制感染；对于心室率很快的心房颤动，如不能及时复律应尽可能控制心室率。甲状腺功能亢进、贫血等也可能是心力衰竭加重的原因，应注意检查并予以纠正。

（三）药物治疗

1.增强心肌收缩力：  应用正性肌力药，如洋地黄类药物、β受体阻滞剂（如多巴胺、多巴酚丁胺）以及磷酸二酯酶抑制剂（如 氨力农、米力农）。

2.利尿药：利尿药通过排钠排水减轻心脏的容量负荷，是心衰症状改善的基石。常用药物有（1）噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）：阻滞钠、钾、氯化物的重吸收，用于轻度心衰；（2）襻利尿剂（呋塞米）：用于重度心衰时，可给予100mg，每日两次。（3）保钾利尿剂（安苯蝶啶）：常与呋塞米和噻嗪类利尿剂合用，可单独用于轻度心衰病人。

3.扩血管药物：慢性心衰的治疗不推荐扩血管药物，但伴有心绞痛或高血压的病人可考虑联合用药，对存在有瓣膜狭窄的病人禁用。

五、护理诊断

（一）气体交换受损   与左心衰竭致肺循环淤血有关

（二）体液过多  与右心衰致体循环淤血有关

（三）活动无耐力  与心排血量下降有关

（四）潜在并发症  洋地黄中毒

六、护理措施

（一）一般护理

1.休息与活动：休息是减轻心胜负荷的主要措施之一，可根据心功能情况安排活动与休息。心功能一级者：不限制一般体力活动，但避免剧烈运动。心功能二级者：可从事轻体力劳动和家务劳动。心功能三级者：以卧床休息为主，严格限制一般体力劳动，生活可以自理或在他人协助下自理。心功能四级者：绝对卧床休息，半卧位或坐位，生活需要专人照顾。当病情允许后，鼓励病人尽早做适量运动，以防止长期卧床导致静脉血栓形成和压疮的发生。

2.饮食：宜摄取低热量、高蛋白、高维生素、易消化、不胀气的清淡饮食，戒烟戒酒，避免刺激性食物，限制水、钠摄入。每日液体入量为前一天尿量加500ml左右，补液时注意控制输液速度，一般以20～30滴/分。正常成年人，每日钠摄入量约为3～6g。心衰Ⅰ度者，每日钠摄入应限制在2g左右（相当于氯化钠5g），Ⅱ度者应限制在1g（相当于氯化钠25g），Ⅲ度者应限制在0.4g（相当于氧化钠1g）。少量多餐；避免过饱。

3.保持大便通畅：饮食中增加粗纤维食物，保持大便通畅；指导病人每日排便，切忌用力排便，以免增加心脏负担而诱发心力衰竭和心律失常；必要时口服缓泻剂，注意不能使用大量液体灌肠，以防增加心脏负担。

4.皮肤护理：注意保持皮肤清洁、干燥，保持床单清洁、平整、，衣服宽松舒适。指导病人定时翻身，翻身或使用便盆时动作要轻柔，防止损伤皮肤。对于阴囊水肿的男性病人，要注意保持阴囊周围的清洁，保持局部干燥，必要时使用阴囊托，将阴囊托起，防止阴囊皮肤破溃、感染。注意受压部位有无皮肤发红、破损等情况的发生。

（二）病情观察

1.注意观察水肿消长情况，每日测量体重，准确记录24h出入液量和体重变化。

2.监测病人呼吸困难程度、发绀情况、肺啰音的变化及血气分析结果等。

3.密切观察体温、咳嗽、咳痰、呼吸音等变化及时发现肺部感染。

4.定期监测血电解质及酸碱平衡情况，特别是应用利尿剂者，防止低钾血症发生。

（三）吸氧护理  

一般采用持续吸氧，氧流量一般病人为2～4L／min，肺心病病人1～2L／min。同时要观察患者呼吸频率、节律、症状和呼困难改善情况。

（四）用药护理

1.正性肌力药物：是治疗心力衰竭的主要药物，具有増强心肌收缩力作用。

（1）洋地黄类药物：适应证：充血性心力衰竭，尤其对伴有心房颤动和心室率增快的心力衰竭，对室上性心动过导速、心房颤动和心房扑动有效。禁忌证：洋地黄中毒或过量、急性心肌梗死24小时内、严重房室传导阻滞、梗阻性肥厚型心肌病禁用。临床治疗有效指标：心率减慢、呼吸困难减轻、水肿消退、尿量增加。中毒表现：①胃肠道反应  如食欲减退、恶心呕吐；②心脏毒性反应：易致各种心律失常，最常见的是室性期前收缩二联律，其他还有阵发性心动过速、房室传导阻滞、房颤、窦性心动过缓等；③神经系统反应：如头晕、头痛、视力模糊、黄绿色视等。

用药监护：①给药前向病人介绍药物特点和注意事项，检查心率、心律，并询问有无相关症状；②静脉用药须稀释后并缓慢推注，注射后注意观察反应；③用药后要观察症状的改变，心率是否过快或过慢，若心率低于60次／分、节律变为不规则，则警惕中毒的可能。

（2）β受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺属正性肌力药物，多巴盼丁胺特别适用于急性心肌梗死伴心力衰竭的病人，而小剂量多巴胺能扩张肾动脉，增加肾血流量和排钠利尿，大剂量多巴胺可维持血压，用于心源性休克的治疗。

（3）磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农有正性肌力作用和扩张周围血管作用，宜短期使用。

2.利尿剂   遵医嘱正确使用利尿剂，用药期间应注意以下几点：

（1）用药时间选择早晨或日间，避免睡前用药，以免夜间排尿过频影响病人体息。（2）用药者要随访电解质、观察脉搏和血压的变化。（3）防止不良反应：如排钾利尿剂噻嗪类和呋塞米可致低血钾、低血镁，诱发洋地黄中毒和心律失常，宜间歇应用，用药同时补充含钾丰富的食物（深色蔬菜、瓜果、红枣、菇类、豆类等），必要时遵医嘱补充钾盐。大剂量噻嗪类可致高血糖和高尿酸血症，螺内酯类长期应用可致高血钾，故不能与钾盐合用。（4）用药期间应定期测体重，记24h出入液量，以便了解利尿的效果。

3.血管紧张素转换酶抑制剂（ACED）  用药期间应密切观察血压及心率，如血压下降过多、干咳、肾功能改变时应及时通知医生。静脉注射时要注意调节剂量和滴速，使血压维持在安全水平。嘱病人起床时动作宜缓慢，防止直立性低血压。

4.β受体阻滞剂剂    可对抗心衰代偿机制中交感神经兴奋性增强这一效应，防止长期发展过程中对心肌产生有害影响，从而降低病人死亡率和住院率。但过量或使用不当会诱发心力衰竭的加重，有导致心率过慢、传导阻滞、支气管痉挛、低血糖、高血脂等副作用，要加强相关监护。当患者心率低于50次/分，应停止用药并及时通知医生。

（五）心理护理  

紧张、焦虑等不良情绪可使心率增快，增加心脏负担，不利于心衰康复，故应加强护患沟通，指导病人调整心理。对长期患病者应给予安慰、鼓励和指导，减轻焦虑、烦躁等心理压力，增强康复的信心。

（六）健康指导  

指导患者避免增加心力衰竭的行为，如吸烟、饮酒。避免各种诱发因素，如感染、过度劳累、情绪激动等。育龄妇女应在医师指导下决定是否可妊娠与自然分娩。指导患者健康的生活方式，饮食以低盐低脂、易消化、富含营养、每餐不宜过饱。根据心功能情况适当运动，增强机体的抵抗力。

考点二急性心力衰竭

急性心力衰竭是指心肌性损害或心脏负荷突然增加导致心排血量的下降，甚至丧失排血功能的急性综合征，以急性左心衰最为常见，多表现为急性肺水肿和心源性休克。

一、病因

多见于急性弥漫性心肌损害或心脏负荷急剧增加，如广泛心肌梗死、高血压危象、输血输液过多过快等，严重心律失常也常诱发。

二、临床表现

病情进展常极为迅速。特征性表现为突发重度呼吸困难，呼吸频率可达每分钟30～50次／分，伴烦躁不安、大汗淋漓。频繁咳嗽、咳大量粉红色泡沫痰。查体：有面色灰白、口唇青紫、端坐呼吸，心率、脉率增快，血压先升后降，两肺布满湿啰音和哮鸣音，心尖部可闻及舒张期奔马律。

三、抢救

1.体位：取坐位，两腿下垂，以减少静脉回心血量。

2.镇静：吗啡不仅可以使病人镇静，减少躁动带来的额外心脏负担，同时也具有扩张静脉和小动脉的功能，皮下注射或静推吗啡3～5mg可减轻心脏的负荷。

3.高流量吸氧：高流量（6～8L／min）吸氧，加入20％～30％乙醇湿化氧气，可降低肺泡内及气管内泡沫的表面张力，使泡沫破裂而改善肺泡通气。

4.减少心脏负荷：快速利尿，如静脉注射呋塞米（速尿）40～80mg，本药兼有扩张静脉的作用，可减轻心室前负荷。

5.强心药的应用：快速洋地黄制剂如毛花苷C（西地兰）0.4mg,适用于有快速心房颤动伴急性左心衰者，禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者。

6.平喘：静脉滴注氨茶碱0.25g，可解除支气管痉挛，还可直接兴奋心肌，并扩张外周静脉和利尿。使用时应警惕氨茶碱使用过量，肝肾功能减退者、老年人应减量。

7.血管扩张剂：硝普钠避光缓慢静点，扩张小动脉和小静脉，用药时严密观察血压的变化，此药应现配现用，避光滴注。因其分解可产生氰化物，用药时间不宜超过24小时。

8.其他：四肢轮流扎止血带、放血等以减轻回心血量，降低心脏前负荷。

男性，39岁。冠心病心肌梗死3周，日常活动后可有气促，1周来情况好转，一般活动增加也无反应，但上下楼时会出现乏力、心悸、气急。其心功能应属于（      ）

A．代偿期  B．Ⅰ级   C．Ⅱ级   D．Ⅲ级

【答案】C。者有心脏疾病，日活动不受，但上下楼时出现症状，为心功能Ⅱ级。故选C。

心脏病人近来出现一强一弱交替的脉搏应（      ）

A.卧床休息        B.正常作息但限制剧烈活动   

C.可参加日常活动  D.做康复期锻炼

【答案】A。因为出现一强一弱交替的脉搏，是发生心力衰竭的特征性脉象，应嘱病人休息。故选择A。

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