护理学：如何对肺源性心脏病的患者进行护理

在军队文职护理学中慢性肺源性心脏病(简称肺心病)是由肺组织、肺动脉血管或胸廓慢性病变引起的肺组织结构和(或)功能异常，肺血管阻力增加，肺动脉压力增高所致右心室扩张、肥大,或伴有右心衰竭的心脏病。

考点一：病因及发病机制

（一）病因

冬春季节、气候骤变是肺心病急性发作的重要因素。

1.支气管、肺疾病: COPD是引起肺心病的主要原因,约占80%-90%，急性呼吸道感染是慢性肺心病急性发作的主要诱因。其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺和慢性弥漫性肺间质纤维化。

2.胸廓运动障碍性疾病:较少见。严重胸廓畸形或神经肌肉病变均可引起胸廓活动受限、肺受压、支气管扭曲或畸形导致肺功能受损。

3.肺血管疾病:原发性肺动脉高压、慢性栓塞性肺动脉高压和肺小动脉炎均可引起肺血管阻力增加、肺动脉压升高和右心室负荷加重，发展成慢性肺心病。

4.其他:睡眠呼吸暂停综合征、原发性肺泡通气不足、先天性口咽畸形等。

（二）发病机制

1.肺动脉高压形成

（1）功能性因素（2）解剖学因素（3）血液粘稠度增加和血容量增多

2.心脏病变和心力衰竭

3.其他重要器官损害

考点二：临床表现

一、肺、心功能代偿期

原发病表现，咳、痰、喘、炎、呼吸困难等。发绀、肺气肿征、右心室肥大征（剑突下搏动、颈静脉充盈、三尖瓣区收缩期杂音）

二、心、肺功能失代偿期

(一)呼吸衰竭

急性呼吸道感染为常见诱因。临床表现有呼吸困难加重、发绀。甚至肺性

脑病等表现。肺性脑病是慢性肺心病死亡的首要原因。

(二)心力衰竭

以右心衰竭为主。出现颈静脉怒张、肝肿大和压痛。肝－颈静脉回流征阳

性，下肢水肿，严重者出现腹水，心脏检查三尖瓣区可有收缩期杂音。

（三）并发症

1.肺性脑病：是肺心病死亡首要原因。

2.酸碱失衡及电解质紊乱：由于缺O2和CO2潴留引发，类型多样。

3.心律失常：多表现为房性期前收缩及阵发性室上性心动过速，以紊乱性房性心动过速为最具特征性，也可有心房扑动和颤动。

4.休克：① 感染中毒性休克；② 失血性休克，多由上消化道出血引起。③心源性休克，严重心力衰竭或心律失常所致。

5.消化道出血

6.弥漫性血管内凝血（DIC）等。

考点三：辅助检查

一、X线检查：肺动脉高压症、肺感染征。1、右下肺动脉干扩张2、肺动脉段中度凸出3、右心室增大

二、心电图检查：主要为右室肥大征。①心电轴右偏②肺性P波：P高尖＞0.25mV。

三、超声心动图

考点四：治疗要点

一、急性加重期治疗

(一)控制感染:是急性加重期治疗关键。应用原则：大剂量、联合、静脉给药。常用药物：青霉素类、氨基甙类、喹诺酮类、 头孢菌素类等。敏感抗生素/经验用药，用药10～14天。

(二)呼衰治疗：保持呼吸道通畅，纠正缺氧和二氧化碳潴留。给予低浓度、低流量持续给氧，流量1-2L/min24小时持续吸氧。使用低浓度给氧气的依据:失代偿期病人多为慢性Ⅱ型呼衰,病人的呼吸中枢对CO2刺激的敏感性降低,甚至已处于抑制状态,呼吸中枢兴奋主要依靠缺氧对外周化学感受器的刺激作用,当吸入氧浓度过高时,随缺氧的短暂改善,解除了缺氧对中枢的兴奋作用,结果使呼吸受到抑制,CO2潴留增加,甚至诱发肺性脑病。采取持续低流量吸氧,既提高PaO2,改善缺氧,又不加重CO2潴留。呼吸兴奋剂、机械通气等改善通气。

(三)心衰治疗：强心、利尿，利尿药以缓慢、小量、间歇为原则，强心药的剂量宜小，一般为常规剂量的1/2或2/3,同时应选用作用快、排泄快的强心药洋地黄类，用药过程中密切观察毒副作用。

二、缓解期治疗

积极治疗原发病，减少急性发作，改善心肺功能，长期家庭氧疗可改善呼吸功能，调节免疫功能及营养疗法等。慢性肺心病主要死因是肺性脑病。切勿随意使用安眠、镇静剂,以免诱发或加重肺性脑病。

考点五：护理诊断

1.气体交换受损。2．清理呼吸道无效。3．体液过多。4．活动无耐力。5．营养失调：低于机体需要量。

考点六：护理措施

一、一般护理

(一)休息与活动

充分休息有助于心肺功能的恢复,减慢心率和减轻呼吸困难。在心肺功能失代偿期,绝对卧床休息,协助采取舒适体位,如半卧位或坐位,以减少机体耗氧量。有肺性脑病先兆者，予床档或约束肢体，专人护理。鼓励患者进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸。

(二)饮食护理

给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的清淡饮食;因碳水化合物可增加CO2生成量,增加呼吸负担,高糖食物,可引起痰液黏稠,故一般碳水化合物≤60%。避免产气的食物,防止因便秘、腹胀而加重呼吸困难。水肿，尿少时，限制钠水摄人，钠盐＜3g/d。

(三)皮肤护理

注意观察全身水肿情况、有无压疮发生。因肺心病患者常有营养不良,身体下垂部位水肿,若长期卧床,极易形成压疮。指导患者穿宽松、柔软的衣服;定时更换体位。

二、病情观察

观察患者的生命体征、尿量及意识状态;注意有无发绀和呼吸困难及其严重程度;观察有无心悸、胸闷、腹胀、下肢水肿等右心衰竭的表现;定期监测动脉血气分析。

三、用药护理

(一)慎用镇静药:对二氧化碳潴留、呼吸道分泌物多的重症患者烦躁不安时慎用镇静剂、麻醉药、催眠药，以免诱发或加重肺性脑病。

(二)合理应用利尿剂：应用利尿剂后易出现低钾、低氯性碱中毒等电解质紊乱，进而加重缺氧，过度脱水引起血液浓缩、痰液黏稠不易排出等不良反应，应注意观察及预防。使用排钾利尿剂时，督促患者遵医嘱补钾。利尿剂尽可能在白天给药,避免夜间频繁排尿而影响患者睡眠。

(三)应用洋地黄注意事项：病人因缺氧和感染对洋地黄类药物耐受性降低，易发生中毒出现心律失常，应用前应纠正缺氧和电解质紊乱，特别纠正低血钾。使用洋地黄类药物时,应询问有无洋地黄用药史,遵医嘱准确用药,注意观察有无药物毒性反应,如恶心、呕吐、腹泻、色视、头痛、心律失常等。每次给药前监测心率、心律或脉搏低于60次/分,或节律不整齐，则不能给药，并告知医生。

(四)应用血管扩张剂注意事项：注意观察患者心率及血压情况，严格控制滴速。血管扩张药在扩张肺动脉的同时也扩张体动脉，可造成体循环血压下降、反射性心率增快、氧分压下降、二氧化碳分压上升等不良反应。

(五)使用抗生素注意事项：注意观察感染控制的效果,防止继发性二重感染。

四、健康教育

（一）疾病知识指导：指导病人和家属了解疾病的发生、发展过程及防治原发病的重要性。

（二）生活指导：戒烟、适当锻炼、呼吸训练等。劳逸结合增加抵抗力，避免或减少急性发作，预防感冒，保持呼吸道通。

（三）治疗指导：坚持氧疗，合理使用药物，观察药物不良反应，定期复查，不适随诊。

慢性肺心病发病最主要的病因是（      ）

A.吸烟              B.吸入寒冷空气

C.反复呼吸道感染       D.COPD

【答案】D。COPD是引起肺心病的主要原因,急性呼吸道感染是慢性肺心病急性发作的主要诱因。

下列疾病的患者须持续低流量吸氧的是（      ）

A.急性左心衰竭            B.急性肺水肿

C.慢性肺源性心脏病         D.肺部肿瘤

【答案】C。慢性肺心病患者不宜高浓度吸氧，因为血氧升高太快能减弱缺氧对颈动脉窦和主动脉体的化学感受器的反射性兴奋呼吸作用，使通气量进一步降低，加重二氧化碳潴留。

患者，男性，56岁。长期咳嗽伴咳脓痰，近日下肢水肿。查体：桶状胸、颈静脉怒张，肝大，肝颈静脉回流征（＋）。最可能患有的疾病是（      ）

A.肝炎                 B.COPD

C.支气管扩张             D.慢性肺源性心脏病、右心衰竭

【答案】D。患者具备慢性阻塞性肺气肿、体循环淤血的表现，综合考虑应为慢性肺源性心脏病、右心衰竭。

红师教育提醒您：在军队文职护理学知识的肺源性心脏病患者的护理中，我们要熟悉了解肺源性心脏病病因、发病机制及治疗要点；熟悉临床表现、护理问题、护理措施。