军队文职药学中排泄生理考点

军队文职药学考点一：肾小球的滤过功能

一、肾小球滤过的结构基础——滤过膜

（一）滤过膜的构成

肾小球滤过膜包括三层结构：1.毛细血管内皮细胞层（内层）：小分子溶质和小分子量的蛋白质可自由通过，但血细胞不能通过。2.基膜层（中层）：是阻碍血浆蛋白滤过的重要屏障。3.肾小囊上皮细胞层（外层）：膜上的小孔构成滤过膜的最后一道屏障。

（二）滤过膜的通透性：滤过膜的通透性取决于被滤过物质的分子大小及其所带的电荷。

1.滤过量与物质分子的有效半径成反比，有效半径大于4.2nm的物质不能滤过。

2.由于滤过膜各层含有带负电荷的蛋白质，可排斥带负电荷的血浆蛋白，因此，带正电荷的物质易于通过，带负电荷的物质则不易通过。

二、肾小球滤过的动力—有效滤过压

有效滤过压是指促进滤过的动力与对抗滤过的阻力之间的差值。

肾小球有效滤过压＝肾小球毛细血管血压-(血浆胶体渗透压+肾小囊内压)

（一）肾小球毛细血管血压较其他器官毛细血管血压高，是促进滤过的力量，入球端和出球端血压几乎相等。

（二）血浆胶体渗透压

（三）肾小囊内压与近曲小管内压力相近。

三、超滤液及滤液量

（一）超滤液：当血液流经肾小球毛细血管时，除蛋白质分子外的血浆成分被滤过进入肾小囊腔而形成超滤液（也称原尿）。超滤液除了蛋白质含量甚少之外，各种晶体物质的浓度都与血浆中非常接近，而且渗透压及酸碱度也与血浆的相似，所以肾小球的滤过液就是血浆的超滤液。

（二）肾小球滤过率(GFR) ：单位时间内（每分钟）两肾生成的超滤液量称为肾小球滤过率。正常成人肾小球滤过率约为125ml/min，每昼夜两肾肾小球滤过液的总量约为180L。

（三）滤过分数：肾小球滤过率与肾血浆流量的比值称为滤过分数。按肾血浆流量为660ml/min算，滤过分数为：125/660´100%=19%。它表明流过肾脏的血浆约有1/5由肾小球滤入肾小囊腔，形成超滤液，其余4/5从出球小动脉流走。

四、影响肾小球滤过的因素

（一）肾小球有效滤过压的改变

1.肾小球毛细血管血压  当动脉血压降低或升高超出80～180mmHg，肾小球毛细血管血压将发生相应的变化，有效滤过压、肾小球滤过率随之改变。

2.血浆胶体渗透压  血浆胶体渗透压在正常情况下较稳定。静脉快速输入生理盐水或肝脏合成血浆蛋白减少，导致血浆蛋白浓度降低，血浆胶体渗透压下降，使有效滤过压升高，肾小球滤过率随之增加。

3.肾小囊内压: 一般肾小囊内压也比较稳定。当输尿管阻塞，肾盂内压显著升高时，将引起肾小囊内压升高，有效滤过压降低，肾小球滤过率降低。

（二）肾血浆流量的改变：肾血浆流量主要影响滤过平衡点的位置。肾血浆流量增加，肾小球毛细血管内血浆胶体渗透压上升速度减慢，滤过平衡点向出球小动脉端移动，有滤过作用的毛细血管段加长，而使肾小球滤过率增加；反之，当肾血浆流量减少时，滤过平衡点则靠近入球小动脉端，故肾小球滤过率减少。

（三）滤过膜的改变

1.面积：正常情况下，人两侧肾脏全部肾小球滤过膜的总面积约1.5m2左右，保持相对稳定。在急性肾小球肾炎时，肾小球毛细血管内皮细胞增生、肿胀使管腔变窄或阻塞，致使有效滤过面积减少，滤过率下降，出现少尿或无尿。

2.通透性：某些病理情况下，滤过膜上带负电荷的糖蛋白减少或消失，以致带负电荷的血浆蛋白滤过量明显增加，而出现蛋白尿。

考点二：尿的生成

一、 肾内自身调节

（一）小管液中溶质的浓度

小管液中溶质所形成的渗透压，可阻碍肾小管对水的重吸收。小管液中溶质浓度增加，渗透压升高，妨碍了Na+和水的重吸收，而使尿量增多的现象，称渗透性利尿。

（一） 球-管平衡

1.概念：不论肾小球滤过率或增或减，近端小管的重吸收率始终是占肾小球滤过率的65%～70%，这种现象称为球-管平衡。

2.生理意义：在于使尿中排出的溶质和水不致因肾小球滤过率的增减而出现大幅度变动。

3.机制：为滤过率变化引起管周毛细血管血压、血浆胶渗压改变所致。

二、神经和体液调节

（一）交感神经的作用

1.肾交感神经兴奋时其末梢释放去甲肾上腺素。通过下列作用影响尿生成：

人球小动脉收缩较出球小动脉明显，使肾小球血浆流量减少、毛细血管血压下降，有效滤过压下降，肾小球滤过率减少；

2.刺激近球小体中的颗粒细胞释放肾素，导致循环中的血管紧张素n和醛固酮含量增加，增加肾小管对NaCl和水的重吸收；

3.增加近球小管和髓袢上皮细胞重吸收Na+、C1-和水。

（二）抗利尿激素

1.来源和作用

抗利尿激素（ADH)又称血管升压素，是下丘脑视上核和室旁核神经元分泌的，经下丘脑-垂体束运输到神经垂体释放出来。主要作用是提高远端小管和集合管上皮细胞对水的通透性，增加水的重吸收，使尿量减少。也能增加髓袢升支粗段对NaCl的主动重吸收和内髓部集合管对尿素的通透性，提高髓质渗透浓度。ADH与远曲小管和集合管上皮细胞乂2受体结合，激活腺苷酸环化酶，使上皮细胞内cAMP增多，激活蛋白激酶促进管腔膜上的水通道表达，小管对水的通透性增加。

（三）分泌调节

1.ADH的分泌主要受血浆晶体渗透压、循环血量、动脉血压的调节。

（1）晶体渗透压：大量发汗、严重呕吐或腹泻等使机体失水时，血浆晶体渗透压升高，刺激下丘脑视上核附近的渗透压感受器，使ADH分泌增多，尿量减少。如大量饮清水则相反，血浆晶体渗透压降低，使ADH分泌减少，尿量增加。这种大量饮用清水后引起尿量增多的现象，称为水利尿。

（2）循环血量的改变：血量过多时，左心房和胸腔大静脉被扩张，刺激容量感受器，传入冲动经迷走神经传人中枢，抑制下丘脑释放ADH，使尿量增多，排出过剩的水分。

（3）动脉血压：当动脉血压升高，刺激颈动脉窦压力感受器，可反射性地抑制ADH的释放。此外，心房钠尿肽可抑制ADH分泌，血管紧张素n则可刺激其分泌。

2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统

（1）来源和作用

醛固酮是肾上腺皮质球状带分泌的一种激素。主要作用是促进远曲小管和集合管主动重吸收Na+和排出K+，所以有保Na+、保水、排K+作用。

（2）分泌调节

肾素-血管紧张素-醛固酮系统：肾素的分泌主要受下列因素的调节。

①入球小动脉牵张感受器：动脉血压下降，循环血量减少时，人球小动脉血流量减少压力下降，激活牵张感受器，使肾素释放增加。

②致密斑感受器：上述原因也可激活致密斑感受器，刺激肾素释放。

③肾交感神经：肾交感神经兴奋刺激颗粒细胞释放肾素。

血K+、血Na+浓度：血K+浓度升高和血Na+浓度降低，可直接刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮。

3.心房钠尿肽

心房钠尿肽是心房肌合成的，有明显的促进NaCl、水排出作用。其作用机制可能包括：

（1）抑制集合管对NaCl的重吸收；

（2）舒张出球、尤其是人球小动脉，增加肾血浆流量和肾小球滤过率；

（3）抑制肾素、醛固酮、抗利尿激素的分泌。

4.清除率

清除率是指两肾在单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某一物质完全清除，这个被完全清除了的物质的血浆毫升数就称为该物质的清除率。

测定清除率的可以用来测定肾小球的滤过率、肾血流量和推测肾小管的功能。

经典例题1：剧烈运动时，少尿的主要原因是（ ）。

A.肾小球毛细血管血压增高

B.抗利尿激素分泌增多

C.肾小动脉收缩，肾血流量减少

D.醛固酮分泌增多

红师解析：本题答案为C。剧烈运动时，交感神经兴奋，肾小动脉收缩，肾血流量减少，尿量减少。

经典例题2：营养不良的老年人尿量增多，可能的原因是（）

A.抗利尿激素分泌减少

B.肾小球滤过率增多

C.尿素生成减少

D.肾髓质直小血管血流加速

E.醛固酮分泌减少

红师解析：本题答案为C。营养不良的老年人，由于缺少蛋白质，体内尿素的生成量减少，导致肾内髓质部渗透梯度不能很好地建立，尿浓缩能力降低，因而尿量增多。

红师教育提醒您：在军队文职药学的排泄生理中，我们需要考察肾小球的滤过、肾小管的排泄和重吸收。其中肾小球滤过率和滤过分数，影响肾小球滤过的因素需重点掌握。